Os Cuidados Paliativos e a Fisioterapia em Pacientes com Câncer

cuidados paliativos 1A fisioterapia pode prevenir complicações, sejam elas de origem osteomioarticular, respiratória e por desuso, que provoquem alterações físicas e funcionais ao paciente. Por meio de palestras domiciliares, diagnóstico e intervenção precoce, através de condutas que melhorem a qualidade de vida e a diminuição de despesas pessoais e hospitalares. O acompanhamento deve ser feito em todas as fases da neoplasia: pré-tratamento, durante o tratamento, após o tratamento, na recidiva da doença e nos cuidados paliativos.

Os fisioterapeutas possuem condições de intervir no tratamento paliativo de pessoas com câncer. Estes cuidados são importantes para tratar pacientes sem esperança de cura, acompanhando e tentando diminuir os sinais e sintomas físicos, psicológicos e espirituais. Dentro das possibilidades existentes,visando à construção e manutenção da independência funcional do paciente, preservar a vida e aliviar os sintomas através de recursos fisioterapêuticos como: terapia para dor, alívio dos sintomas psicofísicos, atuação nas complicações osteomioarticulares, reabilitação das complicações linfáticas, cardiopulmonar, atuação na fadiga, alterações neurofuncionais, úlceras de pressão.

Na fase aguda da doença, a reabilitação paliativa tenta diminuir o impacto do agravamento da doença, minimizando seus sintomas e estimulando o paciente a fazer atividades funcionais e  participar de seu tratamento, respeitando seu limite nas funções. A evolução da patologia provoca sofrimento ao paciente e à família, e o acompanhamento da fase em que o paciente se encontra é importante.

Para os pacientes terminais, a morte iminente é um fator importante. Saber lidar com esta realidade é um dos fatos mais angustiantes para os profissionais e requer muita delicadeza, pois muitos acham  desconforto com a situação e se frustram profissionalmente. A relação da morte e do morrer e seus cuidados não são conhecidos até mesmo no ambiente acadêmico, e perpetuam-se durante a vida profissional.

A fisioterapia busca  a funcionalidade do paciente,  a manutenção de uma comunicação, visando estabelecer a relação profissional-paciente, dando mais confiança e conforto ao doente. Tais atitudes minimizam o sentimento de abandono que aflige os pacientes e seus familiares em fase avançada da enfermidade.

A FISIOTERAPIA NO ALÍVIO DA DOR:

cuidados paliativos 2A dor no câncer é talvez o sintoma mais angustiante que apresenta um paciente com neoplasia, devido à decâdencia de sua qualidade de vida./

Os pacientes  com neoplasia avançada podem ter sintomas múltiplos, intensos e multifatoriais. A dor e a perda da funcional são complicações temidas pelos pacientes. A variedade desses sintomas fazem ter preocupação na monitorização de evolução, intensidade, causa, impacto sobre as AVD`s, estado emocional e probabilidade de controle.

A utilização de terapias manuais, meios físicos e ortóticos diminuem os sintomas da dor. As modalidades da fisioterapia são: cinesioterapia, eletrotermoterapia e órteses (muletas, andadores, cadeiras adaptadas e coletes). Os agentes físicos mais utilizados são o calor, o frio e as correntes elétricas. Essas técnicas podem ser usadas associadas, acrescentando a massagem, acupuntura, técnicas de relaxamento, distraçãoe respiração.

Os métodos terapêuticos manuais podem ser usados como complemento aliviar a dor, minimizando a tensão dos músculos, melhorando a circulação tecidual e diminuindo a ansiedade do paciente.

Os cuidados paliativos para o alívio da dor, tem por finalidade o bem estar e conforto do paciente. A dor afeta o paciente e o profissional cuidador a ponto de se sentir incapaz para lidar com esse tipo de sofrimento.

TERMOTERAPIA

A termoterapia é uma modalidade terapêutica que tem por finalidade a vasodilatação, o relaxamento muscular, a melhora do metabolismo e circulação local, a extensibilidade dos tecidos moles, a alteração de propriedades viscoelásticas teciduais e a redução da inflamação. O calor superficial  pode ser obtido pelo uso de bolsas térmicas, banhos de contraste, banhos de parafina, infravermelho, forno de Bier, hidroterapia de turbilhão e por calor profundo, os mais utilizados são o ultrassom, ondas curtas, laser e microondas.

A termoterapia superficial é usada para aliviar a dor de pacientes em tratamento paliativo. O objetivo é conseguir o alívio do espasmo muscular, promovendo o aumento da extensibilidade tecidual e relaxamento muscular em pacientes com tumores, que poderão estar comprimindo as estruturas neuromusculares.

A utilização do frio (crioterapia) pode ser utilizada em disfunções musculoesqueléticas, traumáticas, inflamatórias englobando processos agudos.

A termoterapia superficial com calor está contraindicada, quando aplicada diretamente sobre áreas tumorais. A vasodilatação provocada pelo calor superficial pode oferecer riscos na disseminação de células tumorais por via linfática e hematogênica. Desta forma, aplicam-se ao calor profundo as mesmas restrições sob todas as formas de apresentação (ondas curtas, ultrassom e laser), cujo aumento do metabolismo local gerado pelo calor pode se espalhar nas células tumorais. As precauções deverão ser tomadas em áreas desprovidas de sensação térmica e sobre as áreas de insuficiência venosa, tecidos lesados ou infectados, bem como irradiados.

ELETROTERAPIA

A eletroterapia se baseia no uso de corrente elétrica para indicações terapêuticas com função analgésica,  ativando o sistema supressor da dor. Esse efeito pode durar por períodos longos, ocasionando o desaparecimento da dor. As correntes elétricas com finalidades analgésicas mais usadas são as TENS.

A Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (TENS)  é utilizada para os sintomas da dor aguda e dor crônica. Atuando nas fibras nervosas aferentes como um estímulo diferencial que “concorre” com a transmissão do impulso doloroso. Ativa as células da substância gelatinosa, promovendo uma modulação inibitória segmentar, e ao nível do SNC (sistema nervoso central), estimula a liberação de endorfinas, endomorfinas e encefalinas.

Contraindicações
Calor Superficial Aplicação direta sobre áreas tumorais. O calor provoca uma vasodilatação que pode oferecer riscos na disseminação de células tumorais por via linfática ehematogênica.
Calor Profundo Aplica-se a mesma restrição do calor superficial.
TENS Sobre área tumoral, portadores de marca-passo, tecido recentemente irradiado.
Radioterapia Locais que receberam radioterapia recente apresentam alterações dérmicas o que contraindica o uso deeletrotermoterapia.

Fonte: Sampaio, Moura e Rezende, 2005;  2005; Robertson, 2006.

Tabela 2: Mecanismos de alívio da dor. 

 CINESIOTERAPIA

Mecanismos de Alívio da Dor
Segmentar Periférico Extra Segmentar
A atividade induzida pela TENS convencional produz analgesia predominantemente através de um mecanismo segmentar por meio do qual a atividade gerada nas fibras Aβ inibe a atividade em curso os neurôniosnociceptivosde segunda ordem

(relacionados com a dor).

A emissão de correntes elétricas sobre uma fibra nervosa provocará impulsos nervosos correndo nos dois sentidos ao longo do axônio nervoso (ativaçãoantidrômica). Os impulsos nervosos induzidos pela TENS que se distanciam do SNC colidirão com os impulsos aferentes que vêm do tecido lesado, causando sua extinção. O TENS convencional pode mediar sua analgesia através do bloqueio periférico das fibras de diâmetro. A atividade induzida pela TENS nos aferentes de pequeno diâmetro produz analgesiaextra-segmentaratravés da ativação de estruturas que formam as vias descendentes de inibição da dor, como a substância cinzentaperiaquedutal, núcleo magno da rafe e núcleogigantocelularda rafe.

Fonte: Johnson,2003

Tabela 3:Tipos de TENS . 

 

Tipo de TENS Tempo de Aplicação Efeito Indicação
TENS Convencional

(Teoria das Comportas)

20 a 60 minutos, com intervalos de 30 min. Estimulação seletiva de fibra (A beta), gerando confortávelparestesia(efeito curto) ou pontadas, sem dor ou contração muscular. Dor aguda (superficial) ou crônica.
TENS Acupuntura

(Teoria Farmacológica)

20 a 30 minutos, preconizada 1 vez ao dia. Estimulação das fibrasnociceptivas(A delta e C) e pequenas fibras motoras, gerandoparestesiae contração visível (efeito longo), levando também à liberação deopiáceosendógenos Dor Crônica.
TENS breve intenso

(Teoria Farmacológica)

± 15 minutos. Ativação de fibra (A delta e C), levando à diminuição dos espasmos contraturas (efeito temporário) Dor Aguda
TENSBurst

(Teoria Farmacológica e das

Comportas)

Mínimo de 30 min. Junta efeitos do TENS convencional e acupuntura, levando ao efeito analgésico longo (beta endorfinas +_ inibição pré-sináptica) Mobilização articular, estiramento mantido ou massagem transversa

(condições dolorosas locais)

Fonte: Pena; Barbosa, Ishikawa, 2008 

cuidados paliativos 4Quando há dor oncológica geralmente os pacientes diminuem a movimentação e a atividade física. Este comportamento produz oQuebra de Página defasagem gradativa do condicionamento físico e da força muscular e também da flexibilidade e da capacidade aeróbica, ficando o paciente predisposto ao desenvolvimento da síndrome de imobilização. Nas fases bem avançadas, o desuso dá origem atrofia muscular.

A cinesioterapia é uma terapia através de movimentos como meio de tratamento, a partir de movimentos voluntários que proporcionam a mobilidade, a flexibilidade, a coordenação muscular, o aumento da força muscular e a resistência à fadiga.

Os programas de cinesioterapia têm como meta desenvolver a força e o trofismo muscular, o senso de propriocepção do movimento, voltando a amplitude do movimento articular e prevenindo a imobilidade no leito, mas devem levar em consideração o estado funcional do paciente. Um bom norteador são as escalas de funcionalidade (ECOG e Karnofsky) utilizadas em cuidado paliativo.

Tabela 4: Tipo de Órtese 

MASSAGEM

A massagem é  utilizada como complemento nos pacientes com câncer, cuja meta é aliviar a dor.É definida como a manipulação dos tecidos moles do corpo, executada com as mãos, com a finalidade de produzir efeitos sobre os sistemas vascular, muscular e nervoso, proporcionando a estimulação mecânica dos tecidos através da aplicação rítmica de pressão e estiramento. Quando executada nos tecidos, estimula os receptores sensoriais, produzindo sensação de prazer ou bem estar. Desta forma a massagem produz o relaxamento muscular e o alívio da dor.

ÓRTESE

As órteses têm como objetivo  alinhar, prevenir e/ou corrigir deformidades, além de proporcionar alívio das dores.

Tipo Indicação
Estabilização Propiciar um posicionamento, impedir um movimento indesejado, bem como estabilizar uma lesão articular e/ou musculoesquelética.
Funcional e/ou Dinâmicas Permitir um movimento com certo grau de limitação, mas que possibilita a reaquisição de um movimento pré-determinado.
Corretora Viabilizar a correção de deformidades.
Protetora Proteção de um segmento afetado.

Fonte: Seymour, 2

O uso preventivo de uma órtese ajuda a estabilizar uma lesão dolorosa e ajuda na prevenção de fraturas, evitando uma  algia mais intensa. O seu uso  permite ao paciente uma maior função do membro e a conservação de sua mobilidade e independência. Nos casos de lesões ósseas  da coluna vertebral, as órteses podem proporcionar o único meio de proteção do canal vertebral. O tipo da órtese vai depender da instabilidade e dos movimentos que precisem de segurança e estabilidade.

CONCLUSÃO

cuidados paliativos 5O principal objetivo é a qualidade de vida e a minimização dos sintomas do paciente;principalmente da dor. Não se sabe ainda quais são os melhores recursos que devem ser aplicados no alívio da dor em cuidados paliativos. A atenção todos os dias a estes pacientes servem de orientação e também escutar deles o que melhorou de um dia para o outro.

Fonte: Vida e Saúde

Imagens: Bing

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