Exame Neurológico

exame neurológico 2O exame neurológico está contido no exame clínico de todos os pacientes, devendo se fazer um exame sumário, bem preciso, que não dependa da queixa que levou o paciente a procurar o médico. A medida da pressão arterial, a ausculta cardíaca e a palpação da cavidade abdominal, são considerados rotina, assim também é o exame neurológico.

A história clínica e o exame físico geral e especial de outros sistemas e aparelhos, seguem um mesmo modelo comum a todos os pacientes. O sistema nervoso corresponde a apenas 2% do corpo humano, porém está distribuído em todas as partes dele. O tecido nervoso é formado por uma complexa rede de fibras e vias que têm a função de receptores e efetuadores de funções vitais. A rede exerce a função que vai depender de estímulos internos e externos e sua ação influencia órgãos em diferentes segmentos do corpo. Deve-se estudar o paciente como um todo e não nervos e vias isoladas, podendo assim se chegar a uma resposta de doença neurológica existente. O exame clínico geral e especial é muito importante na avaliação de todos os pacientes

exame neurológico 1HISTÓRIA CLÍNICA: deverá ser colhida do próprio paciente. É importante ser mantida uma boa relação médico-paciente e fazem parte da rotina da medicina. Na história do paciente é necessário observar a atitude do paciente com sua própria doença, aos familiares, sua qualidade de vida e os efeitos da doença, atitudes depressivas, eufóricas, coerência na explanação dos relatos e até fazer uma avaliação inicial do estado mental do paciente. Colaboração nos dados pelos familiares e pessoas diretamente ligadas a ele são de grande importância para se avaliar a progressão dos sintomas que afetam as funções diárias do paciente.

EXAME NEUROLÓGICO:Neste exame não é necessário ter uma sequência; ele deve ser prático e objetivo. É importante que frente a uma queixa de distúrbio de sensibilidade em um membro ou mais, todas as formas de sensibilidade devem ser detalhadamente estudadas. Quando não existem queixas específicas, não é necessário se fazer um exame específico nem cansativo para o médico e o paciente.

MARCHA: Poderá ser observada quando o paciente entra no consultório para ser realizada a consulta, devendo ver a marcha na ponta dos pés, nos calcanhares, etc. As marchas típicas mais comuns das doenças neurológicas são as seguintes:

MARCHA ESPÁSTICA: em consequência da lesão do trato córtico espinhal, os reflexos profundos se encontram exaltados, o paciente não pode fletir os joelhos ou elicitará um exagerado reflexo patelar, podendo provocar a queda; portanto, o paciente anda com a perna estirada em postura escarvante.

MARCHA FESTINANTE: É uma marcha característica da doença de Parkison; é uma marcha executada por pequenos passos, com alteração do centro de gravidade em que o paciente tem dificuldade para iniciar e também para parar a marcha.

MARCHA CEREBELAR: em consequência de alterações de equilíbrio provocados pela síndrome cerebelar, o paciente anda com a base alargada e com frequência se observa tremor nos membros inferiores, denominado erradamente de tremor voluntário, pois se trata de um tremor involuntário ocasionado pela realização do movimento da marcha.

MARCHA TABÉTICA: ocasionada pela lesão dos funículos posteriores da medula e perda da sensibilidade profunda, que faz com que o paciente tenha dificuldade de perceber que o pé está no chão, então ele bate fortemente o pé no chão quando vai andar para ouvir o barulho e saber que já pode movimentar o outro pé e seguir a caminhada.

MARCHA COM PÉ CAÍDO: em consequência da dificuldade de fletir o pé pela lesão dos nervos periféricos, o paciente eleva bastante a perna, o pé cai (pé em gota) e é jogado para a frente.

MARCHA HISTÉRICA: não se encaixa em nenhuma das marchas conhecidas ou mistura de várias marchas; é caracterizada por movimentos supérfluos, irregulares, que geralmente desaparecem quando o paciente anda para trás.

EQUILÍBRIO: O equilíbrio deve ser observado com o paciente em pé, com os pés unidos e os braços ao longo do corpo. O médico deverá ter o cuidado de ficar do lado do paciente para evitar a queda do mesmo, caso ele tenha alguma alteração de equilíbrio estático e dinâmico. Solicita-se que o paciente feche os olhos e permaneça assim por pelo menos 30 segundos.

A incapacidade de se permanecer em equilíbrio com olhos abertos e/ou fechados, quedar para o mesmo lado e a rotação da cabeça na manutenção do equilíbrio, sugerem lesões em vias proprioceptivas, vias vestibulares, vias cerebelares, suas conexões e núcleos no tronco cerebral.

FORÇA MUSCULAR: de acordo com as necessidades, é importante que se pesquise minuciosamente a força da musculatura incluída na queixa do paciente. De maneira rotineira, músculos flexores e extensores dos braços, mãos, pernas e pés são rapidamente testados, através de movimentos de puxar e empurrar contra a mão do profissional. os grupos musculares maiores, por exemplo, os músculos da cintura escapular, poderão ser testados do mesmo jeito. Alterações de força muscular são classificadas como paresias (déficit parcial) e plegias (déficit total). As plegias e paresias podem ser descritas como hemiplegia, paraplegia, hemiparesia, paraparesia, etc.

TÔNUS E TROFISMO MUSCULAR: sentido pela palpação e observação; em certas ocasiões, medidas da circunferência dos membros podem ajudar a determinar alterações tróficas, mas esse método não é feito de rotina. HIPOTONIA é observada em lesões periféricas, em síndromes cerebelares e coreias. HIPERTONIA é característica de lesão supraespinhal e em certas doenças extrapiramidais. MIOTONIA: é a permanência da espasticidade após a contratura muscular e poderá ser obtida pela percussão.

SENSIBILIDADE:Alterações da sensibilidade podem ser classificadas em anestesia, hipoestesia, hiperestesia e disestesia. Os tipos de sensibilidade a ser estudados são:

SENSIBILIDADE SUPERFICIAL:A sensibilidade superficial se subdivide em: sensibilidade tátil, sensibelidade térmica e sensibilidade dolorosa.

SENSIBILIDADE TÁTIL: Pode ser testada com um pincel de fios finos, com um pedaço de algodão ou com um pedaço de papel de seda. Não deve impor presão, na hora de avaliar esta sensibilidade. deve ser comparada a sensação sentida em diferentes partes do corpo, por exemplo, entre os dois braços, parte superior e inferior da face, etc.

SENSIBILIDADE TÉRMICA: pode ser verificada com tubos de ensaio com água quente e água gelada ou com tubos de metal aquecidos e resfriados.. Temperaturas altas costumam ser definidas como dor, sendo o limite de utilizado neste teste de 5ºC a 40ºC.

SENSIBILIDADE DOLOROSA:geralmente é testada com um alfinete de ponta finíssima para evitar sensação de pressão. É ótimo utilizar a ponta e a cabeça do alfinete aleatoriamente para conseguir resposta de ponta e cabo, ocasionando uma boa resposta da sensibilidade dolorosa do paciente.

SENSIBILIDADE PROFUNDA: a sensibilidade profunda pode ser: vibratória ou palestésica, sensibilidade à pressão e sensibilidade proprioceptiva.

SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA OU PARESTÉSICA: é testada com o diapasão colocado em saliências ósseas.

SENSIBILIDADE À PRESSÃO: é pesquisada por compressão digital ou manual em qualquer parte do corpo.

SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA: consiste em colocar um dos membros em uma posição, com o paciente com os olhos fechados e pedir para ele colocar o outro membro na mesma posição.

COORDENAÇÃO: No caso de haver alteração de força muscular, os testes de coordenação motora poderão estar alterados. O movimento coordenado requer perfeição na ação dos músculos agonistas, antagonistas e sinergistas. Nos testes de coordenação, são utilizados movimentos simples.

O teste do calcanhar-joelho é um teste nos membros inferiores em que o paciente coloca o calcanhar sobre o joelho do membro oposto e vai descendo lentamente até a tíbia. não é preciso testar a coordenação neste teste e sim com o paciente em decúbito dorsal para examinar o abdome.

MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS: é a parte do corpo onde acontecem os movimentos, distribuição, padrão, ritmo, uniformidade, curso, velocidade, frequência, amplitude, força, fadiga e resposta  a estímulos externos. deve ser investigado se esses movimentos surgem durante o sono.

TIPOS DE MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS:

Tremores simples, tremores de repouso, tremores de ação, tremores grosseiros, tremores finos e tremores clônicos.

FASCICULAÇÕES: são caracterizadas por movimentos finos, rápidos, vermiculares que acontecem em certos grupos de fibras musculares. Quando esses movimentos são bastante finos, ocasionalmente são chamados de fibrilações. Estão mais presentes durante o repouso, mas ocorrem também com movimentos acentuados. São originados pela degeneração do corno anterior da medula e podem também ter origem tóxica.

MIOQUIMIA: caracteriza-se por contrações espontâneas, rápidas de um determinado grupo de fibras musculares, tão leve a ponto de não ser capaz de mobilizar a articulação. São geralmente notados por ocasião da fadiga muscular.

MIOCLONIA: movimentos paroxísticos, abruptos, curtos, com arritmia, assinérgicos, predominando nas regiões distais dos membros.

CORÉIA: movimento involuntário, não regular, sem nenhum propósito e de caráter explosivo. Impede a tranquilidade dos movimentos normais. Pode estar presente em apenas um hemicorpo ou a uma determinada parte do corpo.

BALISMO: tem as mesmas características da coreia, com muito maior intensidade. O exagero dos movimentos poderá ocasionar queda ou exaustão.

ATETOSE: caracterizada por movimentos lentos e repetidos e com bastante amplitude. São movimentos involuntários, grotescos, algumas vezes ritmados e pode ocorrer em qualquer parte do corpo.

DISTONIA: assemelha-se à atetose, porém envolvendo maior parte de corpo, ocasionando disformidade por aumento de tonicidade em determinados grupos musculares. Os movimentos também são lentos, mantendo-se por certo tempo e podendo desenvolver dor.

ESPASMOS: são caracterizados pela contração de um grupo muscular inervado pelo mesmo nervo. Os espasmos poderão ser clônicos ou tônicos, sendo dependente da duração dos espasmos.

TIQUES: são espasmos dependentes de certas situações, são contrações rápidas com presença de cinergismo dos grupos musculares comprometidos. Os tiques se agravam com a ansiedade.

CÃIMBRAS: são espasmos dolorosos ocasionados pela contração involuntária de um grupo muscular cinérgico, com determinada duração.

REFLEXOS: são ações involuntárias resultantes de impulso ou impressão transmitidos por uma via nervosa.

REFLEXOS PROFUNDOS: obtem-se esse reflexo por meio de um estímulo tendinoso ouperiostático, resultando em uma contratura muscular. Torna-se necessário que o paciente fique relaxado. Além da resposta conseguida, deve-se pesquisar a resposta em áreas vizinhas ao tendão e área contralateral.

exame neurológico 4Em resumo, os reflexos patológicos estão exaltados em lesões supraespinhais e diminuídos em lesões periféricas, podendo haver excessões.

REFLEXO BICEPTAL: este reflexo é conseguido pela percussão do polegar do examinador no tendão do bíceps com o braço em posição relaxada e confortável.

REFLEXO TRICEPTAL: é feito com percussão sobre o tendão do tríceps, provocando extensão do antebraço.

REFLEXO BRAQUIRADIAL: é realizado com o braço em semipronação e semiflexão, com percussão do processo estilóide do rádio e a supinação da mão como resposta.

REFLEXO PATELAR: é obtido pela percussão da patela e a resposta é a contração do quadríceps.

REFLEXO AQUILEU: é feito pela percussão do tandão de Aquiles, provocando contração do tríceps sural e a resposta é a flexão do pé.

REFLEXOS SUPERFICIAIS: os mais importantes são:

REFLEXO CUTÂNEO-ABDOMINAL: este reflexo é testado em três níveis:

SUPRAUMBELICAL, UMBELICAL E SUPRAPÚBICO.

NERVOS CRANIANOS: usados somente para finalidades práticas, utilizando-se apenas o oftalmoscópio, embora hajam métodos complexos para queixas mais graves e com aparelhagem,

I -NERVO OLFATÓRIO: é um nervo sensitivo, cuja função é unicamente olfativa. Esse nervo, por ter conexões com terminações nervosas relacionadas com o paladar, a perda do olfato poderá ser confundida com a perda do paladar por alguns pacientes, principalmente quando a perda do paladar é unilateral. O exame clínico do nervo olfatório é realizado por de odor forte e não irritante, por exemplo, o café e tabaco. Alterações da mucosa nasal, rinites crônicas, sinusites, hipertrofias de cornetos e outras doenças nasais, poderão alterar o olfato, sem que seja obrigado a haver lesão do nervo olfatório.

II -NERVO ÓPTICO: esse nervo não é verdadeiramente periférico, mas precisamente uma via que une a retina ao cérebro. A anatomia das vias ópticas é muito importante para se entender as lesões que comprometem o nervo óptico.

EXAME DO NERVO ÓPTICO:

  • ACUIDADE VISUAL
  • CAMPOS VISUAIS
  • EXAME DE FUNDO DE OLHO
  • REFLEXO FOTOMOTOR

III -NERVO OCULOMOTOR:juntamente com o NERVO TROCLEAR (IV) e o NERVO ABDUCENTE (VI) são responsáveis pela mobilização do globo ocular no interior da cavidade orbitária. O exame dos movimentos oculares é feito focando a avaliação destes três pares de nervos cranianos. Também é de responsabilidade do NERVO OCULOMOTOR, a elevação da pálpebra superior e a contração da pupila.

NERVO TROCLEAR (IV): é o menor nervo craniano, responsável exclusivamente pela inervação do músculo oblíquo superior; a paralisia desse nervo, TROCLEAR (IV) acarreta desvio do globo ocular para cima e para fora.

NERVO TRIGÊMEO (V): tem duas porções, a motora e a sensitiva. A porção motora inerva os músculos mastigatórios e sua paralisia ocasiona desvio da mandíbula para o lado lesado, como também atrofia da musculatura da face e flacidez do palato.

NERVO ABDUCENTE (VI): é responsável pela inervação do músculo reto-lateral e sua paralisia provoca o desvio do olho acometido. Trata-se de um nervo longo e sua paralisia pode ser consequente a diversos processos intracranianos que concorram para o aumento de pressão intracraniana ou edema intracerebral.

NERVO FACIAL (VII): tem predomínio como nervo motor, podendo ser avaliado pedindo ao paciente que enrugue a testa, feche os olhos e sorria. A paralisia facial periférica (PFP) poderá surgir após a emergência da ponte, ocasionando déficit de todas as funções da face acometida em maior ou menor grau. A paralisia facial central ou supranuclear ocorre com desvio da comissura labial, com outras disfunções da mobilidade facial bastante leves.

NERVO VESTIBULO-COCLEAR (VIII): Relaciona-se com a audição e o equilíbrio.

NERVO COCLEAR: função auditiva deverá ser testada com aparelhagem própria pelo otorrinolaringologista. Com o auxílio de um diapasão, testes simples de transmissão vibratória óssea poderão ser facilmente feitos.

NERVO VESTIBULAR: a porção vestibular do VIII par craniano se relaciona com o equilíbrio e pode ser testado por provas de equilíbrio e marcha, que se encontram desviadas para o lado menos ativo especialmente e por ocasiões exclusivamente pelo fachamento dos olhos. Nistagmo também poderá ser causa de lesão vestibular.

NERVOS GLOSSOFARÍNGEO (IX) E VAGO (X): de um modo geral, esses dois nervos são testados juntos e são responsáveis pelos movimentos da deglutição e da fala. Reflexos que têm relação com estes nervos cranianos são rapidamente avaliados, exemplo: reflexo do vômito, reflexo da deglutição e reflexo da tosse.

NERVO ACESSÓRIO (XI): este nervo craniano possui duas porções, uma craniana e uma espinhal e se responsabiliza pela inervação do músculo esternocleidomastoideo e executa a rotação contralateral da cabeça. Geralmente é testado pelo movimento de empurrar a mão da pessoa que o examina com a cabeça. O nervo acessório também inerva o músculo trapézio, podendo ser testado pelo movimento do ombro empurrando a mão do examinador.

NERVO HIPOGLOSSO (XII): é o nervo que movimenta a língua. A paralisia deste nervo resulta na paralisia ou paresia da metade da língua e na fase crônica, evolui com atrofia da mesma.

Fonte: Pesquisa online

Imagens: Bing

 

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